Formulaire Yoga Maman-Bébé

Merci de remplir ce formulaire afin que nous puissions vous guider au mieux dans votre pratique. Toutes vos réponses restent confidentielles.

Prénom

Nom

Date de naissance

Année

Mois

Jour

Email

Téléphone

Date de votre accouchement ?

Type d'accouchement ? Vaginal, césarienne, précisez.

Votre professionnel de la santé est..

Médecin

Sage-Femme

Obstétricien(ne)

Autre

Avez-vous eu des complications pendant la grossesse ou l’accouchement ? (ex. prééclampsie, hémorragie, déchirure sévère, césarienne complexe…) Si oui, précisez.

Avez-vous reçu l’autorisation de votre professionnel de santé pour reprendre une activité physique ?

Ressentez-vous des douleurs persistantes (dos, bassin, périnée, cicatrice de césarienne…) ? Si oui, précisez

Avez-vous des symptômes de diastasis des grands droits (séparation abdominale) ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Présentez-vous des signes de faiblesse ou de dysfonction du périnée ? (fuites urinaires, pesanteur, inconfort, douleurs…) Si oui, précisez.

Souffrez-vous d’un trouble de la circulation sanguine (varices, jambes lourdes, œdèmes) ?

Oui

Non

Avez-vous un historique de troubles musculo-squelettiques (sciatique, lombalgie, hernie discale…) ?

Oui

Non

Prenez-vous actuellement un traitement médical ? Si oui, précisez.

Comment vous sentez-vous émotionnellement depuis l’accouchement ? (Fatiguée, stressée, anxieuse, en forme, joyeuse…)

Avez-vous des signes de baby-blues ou de dépression post-partum ?

Oui

Non

Je ne suis pas sûre

Souhaitez-vous un espace d’échange et de soutien pendant les séances ?

Oui

Non

À Propos de bébé : Prénom, âge , besoins spécifiques, portage.. toutes autres informations que vous aimeriez me partager.

Qu’attendez-vous de ces séances de yoga maman-bébé ? (Cochez tout ce qui s’applique)

Reprendre une activité physique en douceur

Soulager les tensions musculaires

Renforcer le lien avec mon bébé

Rencontrer d’autres mamans et créer du lien

M’accorder un moment pour moi

Apprendre des techniques de relaxation

Autre

Y a-t-il quelque chose d’important que vous aimeriez partager pour mieux adapter votre pratique ?

Questions ou préoccupations particulières ?

Comment avez-vous entendu parler de nous ?

Ami

Réseaux Sociaux

Autre

Je reconnais que ce cours de yoga postnatal est une activité de bien-être et ne remplace en aucun cas un suivi médical. Je m’engage à respecter mon rythme et à informer mon professeur de toute évolution de mon état de santé.

Merci d'avoir pris le temps de remplir ce formulaire.

Au plaisir de faire votre connaissace bientôt !

L'Équipe OM Espace yoga

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